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国民健康保険の高額療養費について 健康づくり課      
病気やケガで医療機関にかかり、高額の一部負担金を支払ったとき、限度額を超えた分が申請により払い戻されます。

1.高額療養費の支給対象
 同じ人が、同じ月内に、同じ医療機関(入院と通院、医科と歯科は別)で下表の限度額を超えて一部負担金を支払った場合、その超えた分が支給されます。
 ただし、国保の給付対象とならない入院時の差額ベッド代や食事代、歯科等の自由診療は支給対象外です。


2.高額療養費の自己負担限度額 
 高額療養費の自己負担額は、診療月が1月から7月は前々年の所得、8月から12月は前年の所得を基に判定します。(自己負担限度額の判定時期は、毎年8月です。)
 「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」を医療機関に提示すると、入院したときの窓口での支払い(保険適用分)が自己負担限度額までとなります。認定証が必要な方は市役所で交付申請をしてください。
⇒詳しくは国民健康保険の限度額適用・標準負担額認定証についてのページを参照してください。

《表1:70歳未満の方》平成27年1月以降
所得区分
限度額(A)
多数該当(※1)
住民税課税世帯で、すべての国民健康保険者の基礎控除後の所得の合計額が901万円を超える世帯の方(ア)
252,600円
+(総医療費−842,000円)×1%
140,100円
住民税課税世帯で、すべての国民健康保険者の基礎控除後の所得の合計額が600万円超〜901万円以下の世帯の方(イ)
167,400円
+(総医療費−558,000円)×1%
93,000円
住民税課税世帯で、すべての国民健康保険者の基礎控除後の所得の合計額が210万円超〜600万円以下の世帯の方(ウ)
80,100円
+(総医療費−267,000円)×1%
44,400円
住民税課税世帯で、すべての国民健康保険者の基礎控除後の所得の合計額が210万円以下の世帯の方(エ)
57,600円
44,400円
世帯主とすべての国保被保険者の住民税が非課税の世帯(オ)
35,400円
24,600円

《表2:70歳以上の方》平成29年8月以降
所得区分
窓口負担割合

外来の限度額(B)
(個人単位)
入院と外来を合算した限度額(C)
(世帯単位)
一定以上所得者
【同じ世帯で国民健康保険に加入する70歳以上の方に、1人でも住民税課税所得(調整控除が適用される場合は控除後の金額)が145万円以上の方がいる場合に適用されます。】
3割(※5)
57,600円
80,100円+(総医療費−267,000円)×1%
※多数該当となる場合は、44,400円が限度額です。
住民税課税世帯の方(一定以上所得者を除く)
2割(※2)
14,000円
(年間上限144,000円)※6
57,600円
※多数該当となる場合は、44,400円が限度額です。
住民税非課税世帯で適用区分IIの方
(※3)
8,000円
24,600円
住民税非課税世帯で適用区分Iの方
(※4)
8,000円
15,000円

※1 同じ世帯で、直近12ヶ月以内に4回以上、高額療養費が支給されるときは、4回目からは多数該当の自己負担限度額が適用されます。
※2 昭和19年4月1日以前の誕生日の人は特例により1割負担となります。(※5において2割負担となる場合も含む)
※3 適用区分IIとは、世帯主と国保加入者全員が住民税非課税の世帯に属する方です。
※4 適用区分Iとは、世帯主と国保加入者全員が住民税非課税で、かつ各種収入等から必要経費・控除(公的年金等の控除は80万円)を差し引いた所得が0円となる世帯に属する方です。
※5 住民税課税世帯の方で、同じ世帯で国民健康保険に加入する70歳以上の方の収入の合計額が520万円未満(該当者が1人の世帯では年収383万円未満)の場合、申請により、2割負担となります。また、平成27年1月以降に新たに70歳となる被保険者の属する世帯においては、基礎控除後の所得の合計額が210万円以下の場合も、2割負担(昭和19年4月1日以前の誕生日の人は特例措置により1割)となります。
※6 平成29年8月1日から平成30年7月31日までの間に、医療機関に外来で通院したものが対象となります。




3.高額療養費の算出方法
(1)70歳未満の方
 同じ医療機関(※)で受けた診療などについて支払った保険診療の一部負担金(ただし、21,000円以上のもの)が《表1》の「限度額(A)」を超えた場合その超えた額が支給されます。
※ただし、医科・歯科別、入院・外来別等となります。また、医療機関から交付された処方せんにより、薬局に薬代として支払った自己負担の額については、処方せんを交付した医療機関に支払った自己負担の額と合算して1件として高額療養費の計算をします。

(2)70歳以上の方
 すべての医療機関で支払った一部負担金が計算の対象となります。次の順で計算します。
1)個人ごとの限度額の適用外来で診療を受けられたときは、その方の外来すべての一部負担金の合計額が《表2》の「外来の限度額(B)」を超えた額が支給されます。
2)世帯ごとの限度額の適用
国民健康保険に加入している同じ世帯のすべての70歳以上の方の入院と外来の自己負担の額を合計し、《表2》の「入院と外来を合算した限度額(C)」を超えた額が支給されます。

(3)70歳未満の方と70歳以上の方の合算
 国民健康保険に加入している同じ世帯のすべての70歳未満の方の一部負担金(ただし、21,000円以上のもの)と70歳以上の方の自己負担の額を合計し、《表1》の「限度額(A)」を超えた額が支給されます。


4.75歳到達月における自己負担限度額の特例
・月の途中で満75歳となる被保険者は、その月だけ高額療養費の自己負担額が2分の1になります(後期高齢者医療制度も、満75歳となるその月だけ自己負担限度額が2分の1となります)。例えば表2での所得区分が一定以上所得者で外来の自己負担限度額は、57,600円ではなく、28,800円となります(ただし、個人単位を除く世帯単位の場合は、通常の限度額を適用します)。
・75歳の誕生日がその月の初日の場合は、特例は適用されません。
・被用者保険の被保険者が75歳到達により、後期高齢者医療制度の被保険者となったことに伴い、国保に加入することになった被用者保険の被扶養者についても、国保加入月に限り被用者保険と国保における自己負担限度額が、それぞれ2分の1となります(国保加入日が、その月の初日を除く)。


5.高額療養費の支給申請について
 次のものを持参して窓口で申請してください。
・医療機関の領収書
・世帯主の印鑑(認印可)
・世帯主名義の通帳
・来庁者の本人確認できるもの(※運転免許証等の、顔写真付きのもの)
・世帯主の個人番号が記載されたもの(個人番号カード、通知カード等)
・受診者の個人番号が記載されたもの(個人番号カード、通知カード等)
※顔写真付きのものをお持ちでない場合は、健康保険証、介護保険証、年金手帳等の本人確認できるものを2点以上お持ちください。
なお、税金の確定申告(医療費控除)を行う場合は、先に高額療養費の支給申請を行ってください。


6.入院時の食事代について
 入院したときの食事代は、他の医療費とは別に定額(標準負担額といいます)を自己負担します。自己負担額は高額療養費と同様に判定します。

所得区分
標準負担額
住民税課税世帯の方
1食につき360円(H28.4.1〜)
住民税非課税世帯の方
(70歳以上75歳未満の方で適用区分IIの方)
90日までの入院
1食につき210円
住民税非課税世帯の方
(70歳以上75歳未満の方で適用区分IIの方)
90日を超える入院(過去12ヶ月の入院日数)
1食につき160円
住民税非課税世帯の方
(70歳以上75歳未満の方で適用区分Iの方)
1食につき100円

7.特定疾病の場合
 厚生労働大臣の指定する特定疾病(血友病、血液凝固因子製剤に起因するHIV感染症、人工透析が必要な慢性腎不全)の方は、その診療にかかる一部負担金(医療機関での支払い)は1ヶ月10,000円が限度となります。(ただし、人工透析が必要な70歳未満で旧ただし書所得が600万円以上の世帯の方については、自己負担限度額は20,000円です。)
 該当される方は、医療機関の窓口に「特定疾病療養受療証」を提出する必要がありますので、申請し交付を受けてください。
 申請には、次のものが必要になります。
・世帯主の印鑑(認印可)
・医師の意見書等
・来庁者の本人確認できるもの(※運転免許証等の、顔写真付きのもの)
・世帯主の個人番号が記載されたもの(個人番号カード、通知カード等)
・対象者の個人番号が記載されたもの(個人番号カード、通知カード等)
※顔写真付きのものをお持ちでない場合は、健康保険証、介護保険証、年金手帳等の本人確認できるものを2点以上お持ちください。

問い合わせ:
健康づくり課国保年金係(TEL0944・64・1529)