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指定介護予防支援業務・介護予防ケアマネジメント業務 一部委託契約関係 地域包括支援センター   
みやま市地域包括支援センターが委託する「指定介護予防支援業務」及び「介護予防ケアマネジメント業務」の
一部委託契約に関する様式です。
※ その他必要な書類については、下記までご連絡ください。

0.介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書≪データはこちら
 必要事項をご記入のうえ、地域包括支援センターにご提出ください

1.情報開示申請書
 必要事項をご記入のうえ、地域包括支援センターにご提出ください
 
2-1.委託料請求書(請求書兼明細書)/介護予防支援 ※請求書日付に変更有
 対象:予防給付(訪問看護、福祉用具貸与など)もしくは予防給付+介護予防・生活支援サービス事業(通所型サービス・訪問型サービスなど)

2-2.委託料請求書(請求書兼明細書)/介護予防ケアマネジメント ※請求書日付に変更有
 対象:介護予防・生活支援サービス事業(通所型サービス・訪問型サービスなど)のみ

3.委託受託申請書
 新たに、みやま市の「指定介護予防支援業務」及び「介護予防ケアマネジメント業務」委託契約を受託する際の申請書です

4.従事者届出書
 従事者(介護支援専門員)に変更があった際に、提出していただく書類です

5.変更届
 所在地、団体法人名、代表者名等契約書内容に変更があった際に、提出していただく書類です




添付ファイル
1.情報開示申請書.pdfを開く,又は保存する 1.情報開示申請書.pdf
(PDF ファイル:74KB)
1.情報開示申請書.xlsを開く,又は保存する 1.情報開示申請書.xls
(XLS ファイル:32.8KB)
2-1.請求書兼明細書/指定介護予防支援.pdfを開く,又は保存する 2-1.請求書兼明細書/指定介護予防支援.pdf
(PDF ファイル:76.2KB)
2-1.請求書兼明細書/指定介護予防支援.xlsを開く,又は保存する 2-1.請求書兼明細書/指定介護予防支援.xls
(XLS ファイル:49.7KB)
2-2.請求書兼明細書/介護予防ケアマネジメント.pdfを開く,又は保存する 2-2.請求書兼明細書/介護予防ケアマネジメント.pdf
(PDF ファイル:99.2KB)
2-2.請求書兼明細書/介護予防ケアマネジメント.xlsを開く,又は保存する 2-2.請求書兼明細書/介護予防ケアマネジメント.xls
(XLS ファイル:51.2KB)
3.委託受託申請書.docを開く,又は保存する 3.委託受託申請書.doc
(DOC ファイル:35.8KB)
4.従事者届出書.docを開く,又は保存する 4.従事者届出書.doc
(DOC ファイル:32.8KB)
5.変更届.docを開く,又は保存する 5.変更届.doc
(DOC ファイル:29.7KB)


このページに関するお問い合わせ

発行部署:保健福祉部/地域包括支援センター

〒835-8601 みやま市瀬高町小川5番地

電話番号:0944-64-1516 / FAX:0944-64-1517

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