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健康・福祉

指定介護予防支援業務・介護予防ケアマネジメント業務 一部委託契約関係 地域包括支援センター   
みやま市地域包括支援センターが委託する「指定介護予防支援業務」及び「介護予防ケアマネジメント業務」の
一部委託契約に関する様式です。
※ その他必要な書類については、下記までご連絡ください。

0.介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書≪データはこちら
 必要事項をご記入のうえ、地域包括支援センターにご提出ください

1.情報開示申請書
 必要事項をご記入のうえ、地域包括支援センターにご提出ください
 
2-1.委託料請求書(請求書兼明細書)/介護予防支援
 対象:予防給付(訪問看護、福祉用具貸与など)を給付管理に含む場合

2-2.委託料請求書(請求書兼明細書)/介護予防ケアマネジメント
 対象:予防給付(訪問看護、福祉用具貸与など)を給付管理に含まない場合
     ※総合事業サービスのみ利用の場合

3.委託受託申請書
 新たに、みやま市の「指定介護予防支援業務」及び「介護予防ケアマネジメント業務」委託契約を受託する際の申請書です

4.従事者届出書
 従事者(介護支援専門員)に変更があった際に、提出していただく書類です

5.変更届
 所在地、団体法人名、代表者名等契約書内容に変更があった際に、提出していただく書類です




添付ファイル
1.情報開示申請書201811.pdfを開く,又は保存する 1.情報開示申請書201811.pdf
(PDF ファイル:82KB)
2−1.請求書兼明細書/指定介護予防支援201811.pdfを開く,又は保存する 2−1.請求書兼明細書/指定介護予防支援201811.pdf
(PDF ファイル:140.6KB)
2−1.請求書兼明細書/指定介護予防支援201811.xlsxを開く,又は保存する 2−1.請求書兼明細書/指定介護予防支援201811.xlsx
(XLSX ファイル:31.8KB)
2−2.請求書兼明細書/介護予防ケアマネジメント201811.pdfを開く,又は保存する 2−2.請求書兼明細書/介護予防ケアマネジメント201811.pdf
(PDF ファイル:160.8KB)
2−2.請求書兼明細書/介護予防ケアマネジメント201811.xlsxを開く,又は保存する 2−2.請求書兼明細書/介護予防ケアマネジメント201811.xlsx
(XLSX ファイル:33KB)
3.委託受託申請書201811.pdfを開く,又は保存する 3.委託受託申請書201811.pdf
(PDF ファイル:67.1KB)
4.従事者届出書201811.pdfを開く,又は保存する 4.従事者届出書201811.pdf
(PDF ファイル:28.4KB)
5.変更届※任意の書式201811.pdfを開く,又は保存する 5.変更届※任意の書式201811.pdf
(PDF ファイル:87.9KB)


このページに関するお問い合わせ

発行部署:保健福祉部/地域包括支援センター

〒835-8601 みやま市瀬高町小川5番地

電話番号:0944-64-1516 / FAX:0944-64-1517

お問い合わせフォーム

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