要介護認定関係様式 介護支援課   
 介護保険の要介護(要支援)認定申請を行う場合は、
 
  1、要介護・要支援認定申請書
  2、申請確認票

 の提出が必要です。また、
  
  3、介護保険被保険者証
  4、個人番号カードまたは個人番号通知カード
  5、申請者(窓口来庁者)の本人確認書類(運転免許証、介護支援専門員証等)
    
 もご持参ください。

 ※郵送にて申請される場合は、
  4は添付不要です。5は写しを添付してください。

 40歳〜64歳の方(第2号被保険者)で認定申請を希望される方は、加入している医療保険の被保険者証もあわせてご持参ください。
添付ファイル
01要介護・要支援認定申請書[1].pdfを開く,又は保存する 01要介護・要支援認定申請書[1].pdf
(PDF ファイル:120.4KB)
01要介護・要支援認定申請書[1].xlsを開く,又は保存する 01要介護・要支援認定申請書[1].xls
(XLS ファイル:59.9KB)
02申請確認票[1].pdfを開く,又は保存する 02申請確認票[1].pdf
(PDF ファイル:63.9KB)
02申請確認票[1].xlsを開く,又は保存する 02申請確認票[1].xls
(XLS ファイル:30.7KB)
03介護保険主治医(指定医)変更申請書.pdfを開く,又は保存する 03介護保険主治医(指定医)変更申請書.pdf
(Adobe Acrobat Document:66KB)
03介護保険主治医(指定医)変更申請書.xlsを開く,又は保存する 03介護保険主治医(指定医)変更申請書.xls
(XLS ファイル:30.2KB)
04認定申請取下げ申請書[1].pdfを開く,又は保存する 04認定申請取下げ申請書[1].pdf
(PDF ファイル:54.9KB)
04認定申請取下げ申請書[1].xlsを開く,又は保存する 04認定申請取下げ申請書[1].xls
(XLS ファイル:39.4KB)


  • AcrobatReaderPDFファイルをご覧になるには、Acrobat Readerが必要となります。
    お持ちでない方は、アイコンをクリックしてAdobe社のサイトからダウンロードしてください。
  • マイクロソフトオフィスexcelファイルをご覧になるには、Excel Viewerが必要となります。
    お持ちでない方は、アイコンをクリックしてMicrosoft社のサイトからダウンロードしてください。