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ケアマネジャーへの情報提供関係様式 介護支援課   
※ 居宅介護支援事業所等のケアマネジャーの方へ

 居宅サービス計画の作成にあたり、認定情報提供を希望する場合は、「介護サービス計画作成のための認定情報申請対象者名簿兼開示決定伺い書」を前日17時までにFAX(0944-64-1601)もしくは持参等により、介護保険係まで提出してください。
 
 認定情報の受け渡しは翌日以降(閉庁日にFAXされた場合は翌々開庁日)です。受け取りに来られる際に、「介護サービス計画作成のための認定情報提供請求書」を提出してください。
 料金は、資料用紙1枚につき10円です。資料は被保険者1名あたり訪問調査関係が概ね4〜7枚、主治医意見書が2枚となります。

≪郵送で情報提供を希望される場合≫
遠方の事業所等、庁舎窓口まで来るのが難しい場合は、以下の@〜Dを郵送してください。
※郵送の場合は伺い書の事前FAXは不要です。
@ 介護サービス計画作成のための認定情報申請対象者名簿兼開示決定伺い書
A 介護サービス計画作成のための認定情報提供請求書
B 介護支援専門員証の写し
C 郵便小為替(お釣りは同額分の切手によりお支払いしております。請求件数に合わせて、郵便小為替を同封してください。)
D 返信用封筒(宛名を書き、94円切手を貼ってください。件数が多い場合は、大きい封筒に120円切手を貼ってください。)

郵送先
〒835-8601 福岡県みやま市瀬高町小川5番地
みやま市 介護支援課 介護保険係
※封筒に「情報提供請求書在中」と記入して郵送してください。


添付ファイル
01介護サービス計画作成のための認定情報提供請求書.pdfを開く,又は保存する 01介護サービス計画作成のための認定情報提供請求書.pdf
(PDF ファイル:93.5KB)
01介護サービス計画作成のための認定情報提供請求書.xlsを開く,又は保存する 01介護サービス計画作成のための認定情報提供請求書.xls
(XLS ファイル:20.5KB)
02介護サービス計画作成のための認定情報申請対象者名簿兼開示決定伺い書[1].pdfを開く,又は保存する 02介護サービス計画作成のための認定情報申請対象者名簿兼開示決定伺い書[1].pdf
(PDF ファイル:128.3KB)
02介護サービス計画作成のための認定情報申請対象者名簿兼開示決定伺い書[1].xlsを開く,又は保存する 02介護サービス計画作成のための認定情報申請対象者名簿兼開示決定伺い書[1].xls
(XLS ファイル:31.7KB)


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