負担限度額認定関係様式 介護支援課   
 介護保険施設(特別養護老人ホーム、老人保健施設、療養型医療施設、介護医療院)に入所している場合や、短期入所サービス(ショートステイ)で利用している場合は、被保険者本人および世帯員の所得に応じて、食費・居住費(滞在費)が減額されることがあります。
 
 なお、被保険者本人、配偶者が市民税課税者である場合や、同一世帯に市民税課税者がいる場合は、この減額措置の対象とはなりません。

 申請方法につきましては、「手続きについて」をご覧ください。


添付ファイル
01負担限度額認定申請書、同意書、収入等申告書.pdfを開く,又は保存する 01負担限度額認定申請書、同意書、収入等申告書.pdf
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02負担限度額認定申請書、同意書、収入等申告書.xlsxを開く,又は保存する 02負担限度額認定申請書、同意書、収入等申告書.xlsx
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03負担限度額認定申請書、同意書、収入等申告書(記載例).pdfを開く,又は保存する 03負担限度額認定申請書、同意書、収入等申告書(記載例).pdf
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「手続きについて」(新規の方).pdfを開く,又は保存する 「手続きについて」(新規の方).pdf
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委任状様式.pdfを開く,又は保存する 委任状様式.pdf
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特例減額措置 資産等申告書[1].pdfを開く,又は保存する 特例減額措置 資産等申告書[1].pdf
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特例減額措置について.pdfを開く,又は保存する 特例減額措置について.pdf
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負担限度額リーフレット(非課税年金勘案).pdfを開く,又は保存する 負担限度額リーフレット(非課税年金勘案).pdf
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