負担限度額認定関係様式 介護支援課   
 介護保険施設(特別養護老人ホーム、老人保健施設、療養型医療施設、介護医療院)に入所している場合や、短期入所サービス(ショートステイ)で利用している場合は、被保険者本人および世帯員の所得に応じて、食費・居住費(滞在費)が減額されることがあります。
 なお、被保険者本人、配偶者が市民税課税者である場合や、同一世帯に市民税課税者がいる場合は、この減額措置の対象とはなりません。
 平成12年4月以前から特別養護老人ホームに入所している方は、「99 特定負担限度額認定、利用者負担額減額・免除等申請書(旧措置)」を提出していただくことになります。

☆平成28年8月以降適用分について
 前回の制度改正で適用要件の変更や預貯金等の通帳の写しが必要となったことに引き続き、平成28年8月からは非課税年金(遺族年金と障害年金)収入も含めて判定することになりました。
 制度改正の内容については、「負担限度額リーフレット(非課税年金勘案)」をご覧ください。
 
  申請方法につきましては、「手続きについて」をご覧ください。
添付ファイル
01負担限度額認定申請書、同意書、収入等申告書.pdfを開く,又は保存する 01負担限度額認定申請書、同意書、収入等申告書.pdf
(PDF ファイル:232.7KB)
02負担限度額認定申請書、同意書、収入等申告書.xlsxを開く,又は保存する 02負担限度額認定申請書、同意書、収入等申告書.xlsx
(XLSX ファイル:138.3KB)
03負担限度額認定申請書、同意書、収入等申告書(記載例).pdfを開く,又は保存する 03負担限度額認定申請書、同意書、収入等申告書(記載例).pdf
(PDF ファイル:372.3KB)
「手続きについて」(新規の方).pdfを開く,又は保存する 「手続きについて」(新規の方).pdf
(PDF ファイル:132.8KB)
「手続きについて」(更新の方).pdfを開く,又は保存する 「手続きについて」(更新の方).pdf
(PDF ファイル:139.7KB)
委任状様式.pdfを開く,又は保存する 委任状様式.pdf
(PDF ファイル:75.3KB)
特例減額措置 資産等申告書[1].pdfを開く,又は保存する 特例減額措置 資産等申告書[1].pdf
(PDF ファイル:152.5KB)
特例減額措置について.pdfを開く,又は保存する 特例減額措置について.pdf
(PDF ファイル:140.5KB)
特定負担限度額認定、利用者負担額減額・免除等申請書(旧措置)[1].pdfを開く,又は保存する 特定負担限度額認定、利用者負担額減額・免除等申請書(旧措置)[1].pdf
(PDF ファイル:193.5KB)
負担限度額リーフレット(非課税年金勘案).pdfを開く,又は保存する 負担限度額リーフレット(非課税年金勘案).pdf
(PDF ファイル:391.2KB)


  • AcrobatReaderPDFファイルをご覧になるには、Acrobat Readerが必要となります。
    お持ちでない方は、アイコンをクリックしてAdobe社のサイトからダウンロードしてください。