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ケアマネジャーへの情報提供関係様式 介護支援課   
※ 居宅介護支援事業所等のケアマネジャーの方へ

 情報提供を希望する場合は、「介護サービス計画作成のための認定情報申請対象者名簿兼開示決定伺い書」を
事前にFAX(0944-64-1601)もしくは持参等により、介護保険係まで提出してください。
 
 情報の受け渡しは翌日以降となります。当日の受け渡しはできませんのでご了承ください。
受け取りに来られる際に、「介護サービス計画作成のための認定情報提供請求書」を提出してください。
 料金は、1枚につき20円です。被保険者1名あたり120円〜160円程度になります。
添付ファイル
01介護サービス計画作成のための認定情報提供請求書.pdfを開く,又は保存する 01介護サービス計画作成のための認定情報提供請求書.pdf
(PDF ファイル:93.5KB)
01介護サービス計画作成のための認定情報提供請求書.xlsを開く,又は保存する 01介護サービス計画作成のための認定情報提供請求書.xls
(XLS ファイル:20.5KB)
02介護サービス計画作成のための認定情報申請対象者名簿兼開示決定伺い書.pdfを開く,又は保存する 02介護サービス計画作成のための認定情報申請対象者名簿兼開示決定伺い書.pdf
(PDF ファイル:143.1KB)
02介護サービス計画作成のための認定情報申請対象者名簿兼開示決定伺い書.xlsを開く,又は保存する 02介護サービス計画作成のための認定情報申請対象者名簿兼開示決定伺い書.xls
(XLS ファイル:22KB)


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