福祉用具購入関係様式 介護支援課   
 介護保険を利用して福祉用具を購入する場合は、県の指定を受けた特定福祉用具販売事業所から購入した場合のみが対象となりますので、ご注意ください。
 県の指定を受けた特定福祉用具販売事業所が不明な場合は、介護保険係までお問い合わせください。


〜平成25年4月1日申請より様式を変更します〜
福祉用具購入申請の一部変更について
○「福祉用具が必要な理由」を省略し、利用者毎個別サービス計画書(写し)を添付
平成25年度より特定福祉用具販売事業者に対し、利用者毎の個別サービス計画の作成が義務付けられています。それにより、計画書(写し)を添付して頂く事で、「福祉用具が必要な理由」を満たしますので省略致します。なお、様式は任意で構いませんが、居宅サービス等の運営基準第214条の2及び福岡県の条例を参照の上作成をお願い致します。

○福祉用具購入内訳明細書の省略可
  見積書、パンフレット、その他添付書類において、「福祉用具種目」「福祉用具商品名」「製造事業者名」「販売事業者名」「購入金額」「購入予定日」が確認できれば内訳明細書を省略しても構いません。特注品の場合は、見積書の備考などにわかりやすいように記入(寸法や重量等)をお願い致します。

☆不明な点があれば係までご連絡下さい。
 介護保険係
 TEL 0944‐64‐1555
 FAX 0944‐64‐1601
 メール kaigo@city.miyama.lg.jp

※様式は下記をクリックしてください↓
添付ファイル
01福祉用具購入承認申請書.pdfを開く,又は保存する 01福祉用具購入承認申請書.pdf
(PDF ファイル:46.7KB)
01福祉用具購入承認申請書.xlsを開く,又は保存する 01福祉用具購入承認申請書.xls
(XLS ファイル:34.3KB)
02福祉用具購入内訳明細書.pdfを開く,又は保存する 02福祉用具購入内訳明細書.pdf
(PDF ファイル:69.5KB)
02福祉用具購入内訳明細書.xlsを開く,又は保存する 02福祉用具購入内訳明細書.xls
(XLS ファイル:16.4KB)
03福祉用具購入に伴う納品確認写真.pdfを開く,又は保存する 03福祉用具購入に伴う納品確認写真.pdf
(PDF ファイル:38.2KB)
03福祉用具購入に伴う納品確認写真.xlsを開く,又は保存する 03福祉用具購入に伴う納品確認写真.xls
(XLS ファイル:15.9KB)
04福祉用具購入変更承認申請書.pdfを開く,又は保存する 04福祉用具購入変更承認申請書.pdf
(PDF ファイル:27.8KB)
04福祉用具購入変更承認申請書.xlsを開く,又は保存する 04福祉用具購入変更承認申請書.xls
(XLS ファイル:34.8KB)
05福祉用具購入承認申請取下げ申請書.pdfを開く,又は保存する 05福祉用具購入承認申請取下げ申請書.pdf
(PDF ファイル:98.2KB)
05福祉用具購入承認申請取下げ申請書.xlsを開く,又は保存する 05福祉用具購入承認申請取下げ申請書.xls
(XLS ファイル:22.5KB)
06福祉用具購入費支給申請書.pdfを開く,又は保存する 06福祉用具購入費支給申請書.pdf
(PDF ファイル:41.9KB)
06福祉用具購入費支給申請書.xlsを開く,又は保存する 06福祉用具購入費支給申請書.xls
(XLS ファイル:38.9KB)
07福祉用具購入費支給申請書(受領委任払用).pdfを開く,又は保存する 07福祉用具購入費支給申請書(受領委任払用).pdf
(PDF ファイル:49.2KB)
07福祉用具購入費支給申請書(受領委任払用).xlsを開く,又は保存する 07福祉用具購入費支給申請書(受領委任払用).xls
(XLS ファイル:36.9KB)
08承認通知紛失届(福祉用具).docを開く,又は保存する 08承認通知紛失届(福祉用具).doc
(ワードパッド ドキュメント:20KB)
08承認通知紛失届(福祉用具).pdfを開く,又は保存する 08承認通知紛失届(福祉用具).pdf
(PDF ファイル:89.7KB)


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