様式第１０号（第１５条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　みやま市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　所 在 地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名　　称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　㊞

　　　　　　　　　　　　　　指 定 申 請 事 項 変 更 届 書

　　　　　　年　　　月　　　日付けで指定申請した事項に変更が生じましたので、下記のとおり届け出ます。

記

指定の年月日及び指定番号	　　　　　　　年　　　月　　　日　　　　第　　　号	
　宿泊施設の所在地		
　変　　 更 　　事 　　項	【変更前】	【変更後】	
変　　　更	年月日	年月日	
	理　由		
　備考
　　１　補助金等の交付を申請した事項に変更が生じたときは、この届書と併せて
　　　速やかに届け出ること。
　　２　変更を証する書類を添付すること。