様式第１１号（第１５条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　みやま市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　所 在 地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名　　称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　補助金交付申請事項変更届書

　　　　　　年　　　月　　　日付けで交付申請した事項に変更が生じましたので、下記のとおり届け出ます。

記

指定の年月日及び指定番号	　　　　　　　年　　　月　　　日　　　　第　　　号	
宿泊施設の所在地		
補助金の種別	　建築費等補助金	
　変　　 更 　　事 　　項	【変更前】	【変更後】	
変　　　更	年月日	年月日	
	理　由		
　備考　変更を証する書類を添付すること。