様式第１５号（第１８条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　みやま市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　所 在 地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名　　称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名

　　　　　　　　　　　　　　　　事業廃止（休止）届出書

　　　　　　年　　　月　　　日付け　　　　第　　　号で指定を受けました宿泊施設事業は、事業を廃止（休止）しますので、下記のとおり届け出ます。

記

指定の年月日及び指定番号	　　　　　　年　　　月　　　日　　　　第　　　号	
宿泊施設の所在地		
事業開始年月日		
事業廃止（休止）年月日		
事業廃止（休止）の理由