様式第１６号（第１９条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　みやま市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　所 在 地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名　　称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名

　　　　　　　　　　　　　　　雇　用　状　況　報　告　書

　　当宿泊施設の雇用状況について、下記のとおり関係書類を添えて報告します。

記

指定の年月日及び指定番号	　　　　　　年　　　月　　　日　　　　第　　　号	
宿泊施設の所在地		
事業開始年月日		
常時雇用者数	総人数　　　人（うち新規常用雇用者数　　　人）	
添付書類	１　新規常用雇用者の雇用関係を証する書類
２　新規常用雇用者の住民票の写し
３　その他市長が必要と認める書類	
　備考
　　常時雇用者の総人数及び新規常用雇用者数は、２年目以降の奨励措置を受けようと
　　する年度の前年度の１月１日における人数を記入すること。