様式第１７号（第２０条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　みやま市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　指定事業者　所 在 地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名　　称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名

　　　　　　　　　　　　　　　　承継事業者　所 在 地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名　　称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名

　　　　　　　　　　　　　　事　業　承　継　届　出　書

　下記のとおり事業を承継しますので、みやま市宿泊施設の誘致に関する条例第８条第１項の規定により届け出ます。

記
　
指定の年月日及び指定番号	　　　　　年　　　月　　　日　　　　　第　　　　号	
宿泊施設の所在地		
承　　　継	年月日		
	事　由	相続・合併・営業譲渡・その他（　　　　）	
備考　承継の事実を証する書類を添付すること。