様式第５号（第９条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　みやま市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　所 在 地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名　　称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名

水 道 料 金 減 免 申 請 書

　　みやま市宿泊施設の誘致に関する条例第４条第３号の規定による水道料金の減免を受けたいので、下記のとおり関係書類を添えて申請します。

記

指定の年月日
及び指定番号	　　　　　年　　　月　　　日　　　　　第　　　　号	
宿泊施設の所在地		
減　免　期　間	　　　　年　　　月　　　日から　　　　年　　　月　　　日まで
　（　　　　年度　　　月分から　　　年　度　　　月分まで）	
添　付　書　類