様式第９号（第１４条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　みやま市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　所 在 地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名　　称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　㊞

　　　　　　　　　　　　　　補　助　金　交　付　請　求　書

　　　　　　年　　　月　　　日付け　　　　第　　　号で交付決定通知のありました補助金の交付を受けたいので、下記のとおり請求します。

記

　補助金等の種別	　建築費等補助金	
　交 付 請 求 額	　　　　　　　　　　　　　　　金　　　　　　　　　　　　円
〔内訳〕	

（振込指定口座）
（１）金融機関名		
（２）預金種別　		
（３）口座番号		
（４）ふりがな
　　　口座名義