様式第１０号(第８条関係)
簡易専用水道設置届
年　　月　　日
みやま市長　松嶋　盛人　様

　水道法第３条第７項に規定する簡易専用水道を次のとおり設置したので、みやま市専用水道及び簡易専用水道に関する規則第８条第１項の規定により届け出ます。
建築物	所在地
みやま市	名称又は通称
　	
設置者	住所(法人又は組合にあっては，その事務所の所在地)

電話	氏名

	
管理者	住所(又は所属)

電話	氏名

設置年月日	　　　　　年　　　月　　　日　　　（使用開始予定　　年　　月　　日）	

建築物の概要	建築構造	□SRC　□RC　□S　□木造　□その他(　　)	年竣工	
	用途	□アパート・マンション(賃貸・分譲)　□店舗　□学校
□病院　□旅館　□飲食店　□その他(　　　　　　　　)	
	延べ床面積	m2　地上　階・地下　階	特定建築物の届出	□有□無	
	利用者数	居住者　　人(又は世帯)　その他の利用者　　人／日	
	使用水量	m3／日	水道直結栓	□有(　　個)　□無	
給水施設の概要	受水槽	設置場所	□屋内(　階)　□屋外　□その他(　　　　　　　)	
			□地上式　□床置式　□地下埋込式　□半地下式	
		材質	□鉄筋コンクリート　□鋼　□FRP　□その他(　　)	
		有効容量	基数　基
総有効容量　　　　　　　m3	受水槽寸法（縦×横×高さ・有効水深）

					
					
	高置水槽	設置場所	□屋内　□屋外　□その他(　　　　　　　　　　　)	
		材質	□鉄筋コンクリート　□鋼　□FRP　□その他(　　)	
		有効容量	基数基
総有効容量　　　m3	タテ　　ヨコ　有効水深
m3(　　m×　　m×　　m)
m3(　　m×　　m×　　m)
m3(　　m×　　m×　　m)	
	給水管の材質	□ビニルライニング鋼管　□塩ビ管　□鋼管　□鉛管
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	塩素滅菌機	□有　□無	防錆剤使用	□有(名称　　　　　)□無	
	消防用水	□同一水槽　□別水槽	汚水槽	□有　□無	
	施設管理	□自主　□委託(業者名　　　　　　　　　　　　　)	
	貯水槽の掃除	□自主　□委託(業者名　　　　　　　　　　　　　)	

  施設の概略図

	
 
 設置場所の見取図