様式第１１号(第８条関係)

簡易専用水道届出事項変更届

年　　月　　日

　みやま市長　様
住所　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　

　簡易専用水道について次のとおり変更を生じたので、みやま市専用水道及び簡易専用水道に関する規則第８条第２項の規定により届け出ます。
建築物の名称	(通称：　　　　　　　　　　)	
建築物の所在地	みやま市	
変更事項	設置者住所氏名、施設の名称、管理者住所氏名、受水槽有効容量、
 その他（　                                                ）	
変更内容	
(変更前)

(変更後)

(変更理由)	
変更年月日	　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日