様式第１２号(第８条関係)

簡易専用水道廃止(休止)届
年　　月　　日
　
みやま市長　様

住所　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　

　簡易専用水道を次のとおり廃止(休止)したので，みやま市専用水道及び簡易専用水道に関する規則第８条第３項の規定により届け出ます。
建築物の名称	(通称：　　　　　　　　　)	
建築物の所在地	みやま市	
休止期間	　　　　　　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
廃止年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
廃止(休止)理由