様式第１号（第７条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　みやま市長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　
みやま市マイホーム取得支援補助金交付申請書

　下記のとおり、みやま市マイホーム取得支援補助金の交付を申請します。

１　申請内容　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
※申請者	　　　　　　
（※署名もしくは、記名＋押印）	電話番号		
住所	〒
みやま市	
住宅を取得した年月日※	　年　　　月　　　日
※登記（新築時）、売買契約又は工事完了等（中古時）の年月日を記載してください	
補助金申請額等
※該当するものに☑をしてください。	基本額	□新築：２０万円	□中古：１０万円	
	加算額等１	□子育て世帯：５万円	□該当しない	
	加算額等２	□転入世帯：
（転入日：　　　年　　月　　　日）
デジタル地域通貨　５万円	□該当しない	
	合　計	補助金　　　　　　　　円　※基本額と加算額等１の合計金額	
		デジタル地域通貨　　　　　　円　※加算額等２に該当する場合	
申請者以外の世帯員の申請者との続柄と年齢	氏名	続柄	年齢	

				

２　添付書類
（１）誓約書　（２）住宅の登記事項証明書及び間取り図　　（３）請求書　　　

様式第２号（第７条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　
　　みやま市長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

誓　約　書

私は、みやま市マイホーム取得支援補助金の交付申請に当たり、次の事項について誓約します。

記
１　申請を行う日において、３年以上市内に定住する意思を持っていること。

２　市の担当者が下記の事項について調査することに同意すること。
　（ア）住民基本台帳の登録内容
　（イ）本市において課税される市税、国民健康保険税及び税外徴収金の納付状況
　（ウ）申請家屋の調査（市長が必要と認めた場合に限る。）

３　世帯全員が、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団、同条第６号に規定する暴力団員又は暴力団若しくは暴力団員と密接な関係を有する者でないこと。

４　前項の内容を調査するために、警察に氏名、性別、生年月日、住所の情報を提供することについて同意すること。

５　以上の事項及びみやま市マイホーム取得支援補助金交付要綱の規定に違反があったときは、速やかに市長に報告するとともに、これらの要綱の規定に基づく返還命令に従い、補助金の全部又は一部を返還すること。

　　　年　　月　　日
　みやま市長　　様

（請求者）住　　所　　　　　　　　　　　

氏　　名　　　　　　　　　 　㊞

電話番号　　　　　　　　　　

みやま市マイホーム取得支援補助金請求書

みやま市マイホーム取得支援補助金について、下記金額を交付されたく別紙のとおり関係書類を添えて請求します。

補助金の請求金額	　　　　　　　　　　円	
デジタル地域通貨の請求金額	　　　　　　　　　　　　円　　※該当する場合に記入	
補助金振込先	（金融機関名）	（支店名）	
口座種別	普通　　　　・　　　　当座	
口座番号		
口座名義人	（ふりがな）