様式第１号（第７条関係）
 年　　月　　日
　みやま市長　　　　　　　様　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   
申請者　 郵便番号
住　　所
氏　　名 　　　　             年齢（　　　歳）
電話番号
　　　　　　　　　　　　　　

みやま市奨学金返済支援補助金交付申請書

みやま市奨学金返済支援補助金交付要綱第７条の規定により、次のとおり申請します。
１	奨学金等の名称		
２	補助申請区分	１年目　　　２年目　　　３年目　　　４年目	
３	補助金算定対象期間
※今年度中の返済期間	 　 　　年　 　月　　～　　　　　年　　　月	
４	補助金交付対象経費	　　　　　　　　　　　円　※算定期間中の返済額
事業所等における手当の有無　□有（　　　　円）□無	
５	補助金申請額
※上記対象経費×3/4	　　　　　　　　　　　　円（千円未満切捨て）　　　　　　　　　　	
６	確認事項
※☑を入れてください。	奨学金等の貸与を受けて進学した教育機関を
□卒業した　　　　　□途中退学した	
７	添 付 書 類	・奨学金等の貸与を証する書類の写し
・申請日までの奨学金等の返済額を証する書類の写し
（預金通帳・領収書等の写し）
・奨学金等の全体の返済計画を確認することができる書類の写し又は毎月の返済額がわかる書類の写し
【お勤めの方】
・事業所等から交付される労働条件通知書又は就労証明書（様式第２号）
【起業している方】
・自らの業を営むことを証する書類
（登記事項証明書、個人事業の開廃業等届出書等の写し）
【農林漁業等を営む方】
・所得を証明する書類（確定申告書等の写し）	
８	同意事項	・申請者の住民登録状況、納税状況等について、市が確認することに同意します。
・暴力団との関係がないことを調査するために、市が警察機関に氏名、性別、生年月日、住所等の情報を提供することについて同意します。	
（誓約）
１．私は、交付申請初年度から５年以上みやま市に居住する意思があることを誓約します。
２．提出した書類等に虚偽その他不正があったときは、交付を受けた補助金を返還します。
様式第２号（第７条関係）

就　労　証　明　書

　１	氏名	

（生年月日：　　　　　年　　　月　　日）	

２
	
住所
	
みやま市
	
３	就労年月日	　　　　　年　　月　　日～	
４	雇用形態	□	正規雇用
□	非正規雇用（雇用期間：　　　　　～　　　　　　）
□	その他　（　　　　　　　　 　　　　　　　　　）	
５	社会保険	□加入している　　□加入していない	
６	奨学金返還支援の有無	□申請者の奨学金返還に対し、金銭的な支援をしている
□申請者の奨学金返還に対し、金銭的な支援をしていない	
７	勤　　務　　地	【勤務先住所】
	
		【勤務先事業所名】
	
上記のとおり、就労していることを証明します。
年　　月　　日

所 在 地　　　　　　　　　　　　　　　　　

事業所名　　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　
（担当者名）
（連 絡 先）

　補助金　振込先記入表

銀行名		
支店名	※ゆうちょ銀行の場合３桁の番号	
口座番号		
口座名義人
※申請者名義のもの	（フリガナ）	
		
生年月日	年　　　月　　　日