様式第１号（第５条関係）
                                                     　　 　　年　　月　　日

　みやま市長 　　　　　  様

お試し訪問補助金交付申請書

　お試し訪問補助金の交付を受けたいので、みやま市お試し訪問補助金交付要綱第５条の規定により、関係書類を添えて、次のとおり申請します。

記
１．お試し訪問参加者
申請者	氏　名	(ふりがな)
	生年月日	　　　年　　月　　日
（　　　　　歳）	
		（

	住所　〒	
	電話番号		職　業		
同行者１	(ふりがな)
氏　名		生年月日	年　　月　　日
（　　　　　歳）	
					
	申請者との続き柄		職　業		
同行者２	(ふりがな)
氏　名		生年月日	年　　月　　日
（　　　　　歳）	
					
	申請者との続き柄		職　業		
同行者３	(ふりがな)
氏　名		生年月日	年　　月　　日
（　　　　　歳）	
					
	申請者との続き柄		職　業		

２．宿泊期間の予定等
訪問期間	　　　年　　月　　日～　　　年　　月　　日（　　泊　　日）	
予定している活動	□　市内で住居を探す活動　　　□　市内で仕事を探す活動
□　地域情報を収集する活動　　□　その他（具体的に）

宿泊施設	（１泊目）
（２泊目）	
３．補助金申請額
中学生以上	　　　　　　　名	　　　　　　　　　　円	
小学生以下（半額）	　　　　　　　名	　　　　　　　　　　円	
市内移動に係る経費	　　　　　　　円	　　　　　　　　　　円	

４．同意に関する事項
　　申請者本人及びその同行者が、暴力団との関係がないことを調査するために、市が警察機関にこの申請書に記載された情報を提供することについて同意します。

【必要添付資料】
・申請者及び同行者に係る公的身分証明書の写し （運転免許証、住民票等）
【補助金額表】　※中学生以上の金額です。距離は、Googleマップで算出します。
現住所とみやま市までの距離	補助額（1泊目）	補助額（2泊目）	
200キロ未満	3,000円	3,000円 	
200キロ以上400キロ未満	6,000円		
400キロ以上600キロ未満	9,000円		
600キロ以上800キロ未満	12,000円		
800キロ以上900キロ未満	14,000円		
900キロ以上1,000キロ未満	16,000円		
1,000キロ以上1,100キロ未満	18,000円		
1,100キロ以上1,200キロ未満	20,000円		
1200キロ以上	22,000円		
市内の移動に交通機関（タクシー、レンタカー、鉄道等）を利用した場合、かかった費用の半額（上限10,000円）を、上記補助金額に加算します。