様式第１号（第５条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
みやま市長　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（署名もしくは、記名＋押印）
結婚新生活支援補助金交付申請書
結婚新生活支援補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて次のとおり申請します。
１ 婚姻日と
その時点の年齢	年　　月　　日
【夫：　　歳、妻：　　歳】	２　補助申請期間	　　　　年　　月から　　　年　　月
　　　　　　　　　　　　　　ヶ月分	
３　申請額等
※該当する箇所に記入してください。	住居費（購入）	契約金額【Ａ】	　Ａ：　　　　　円　	
	住居費
（賃貸）	毎月の実質家賃負担額
（共益費含む）【Ｂ】	家賃（月額）　　　　住居手当（月額）
　　　　　　円　―　　　　　　円
　　　　　＝　Ｂ：　　　　　円　	
		補助申請期間中における
実質家賃負担額【Ｃ】	【Ｂ】月額　　　　　円×　　ヶ月分
＋　　　　　　円（日割分など）
＝　Ｃ：　　　　　円　	
		敷金、礼金、仲介手数料【Ｄ】	　　　　　＝　Ｄ：　　　　　円　	
		住居費（賃貸）合計【Ｅ】	　Ｅ：　　　　　円　　…【Ｃ＋Ｄ】	
	引越し	引越日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
		引越しに係る費用【Ｆ】	　　Ｆ：　　　　　円　	
	リフォーム	リフォームに係る費用【Ｇ】	　　Ｇ：　　　　　円　	
	合計
（Ａ＋Ｅ＋Ｆ＋Ｇ）	　　　　　　　　円　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	申請額	　　　　　　　　　　円	（1,000円未満切り捨て）	
４誓約に関する事項	・私（申請者）及び世帯全員は、他の公的制度による家賃補助及びこの制度に基づく補助金を受けていません。	
５同意に関する事項	・世帯全員の住民登録状況、納税状況等について、市が確認することに同意します。
・暴力団との関係がないことを調査するために、市が警察機関に氏名、性別、生年月日、住所等の情報を提供することについて同意します。	
※添付書類
□　戸籍謄本又は婚姻届受理証明書　　　　　 □　所得証明書（夫婦２人分）　
□　売買契約書の写し（住宅購入の場合）　 　□　賃貸借契約書の写し（住宅賃貸の場合）　　
□　リフォーム工事に係る契約書、完成写真及び領収書（リフォームの場合）
□　住宅手当支給証明書（給与所得者全員分） □　引越しに係る領収書（対象者のみ）
□　貸与型奨学金の返還額がわかる書類（対象者のみ）
□　対象経費を支払ったことがわかる書類（通帳の写し、領収書等）
□  市税等の滞納がないことの証明書類（納税証明書等）□　その他（　　　　　　　　　　　　　）
様式第２号（第５条関係）

　　　年　　月　　日 
みやま市長　様 

住宅手当支給証明書

（給与等の支払者）　　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　※名称又は氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※代表者名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（※署名もしくは、記名＋押印）
担当部課名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

下記の者の住宅手当支給状況を次のとおり証明します。

記

１ 対象者 
住所 

氏名 

２ 住宅手当支給状況 
（１） 支給している 
年　　月分から　　　　年　　月分まで
住宅手当月額　　　　　　　　　　　円 

（２）支給していない

（注意事項）
１　住宅手当とは、住宅に関して事業主が従業員に支給するすべての手当等の月額です。
２　住宅手当支給状況については、（１）、（２）のいずれかに○印をつけてください。支給している場合は、今年度の住宅手当月額を記入してください。この期間中に住宅手当月額が変更になった場合は、変更になった月と変更前の住宅手当月額、変更後の住宅手当月額を記入してください。
３　法人の場合は社印を、個人事業主の場合は代表者印を押印してください。
４　申請者は住宅手当支給の有無にかかわらずこの証明書を提出してください。申請者以外の人であって当該賃貸住宅に対して住宅手当が支給されている場合も、この証明書が必要です。

様式第８号（第８条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　年　　月　　日

みやま市長　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　みやま市
　　　　　　　　　　　　　　　　  　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　

結婚新生活支援補助金交付請求書

　結婚新生活支援補助金について、下記のとおり請求します。
　
記

　　　　　　　　　　請求金額　　　　　　　　　　　　　　　円
　　
　
　　
　　【振込先】
金融機関名			支店名		
	
預金の種類	普通　・　当座　・　その他（　　　　　）	
口座番号		
口座名義	(ﾌﾘｶﾞﾅ) 	
	　　　	
　

　　　　
　　　　※口座名義については必ず請求者氏名と一致すること。