様式第１号（第５条関係）

　　　年　　　月　　　日
みやま市長　　様

申請者
郵便番号
住　　所
氏　　名　
生年月日　　　　　年　　月　　日
電話番号

若者移住・定住通勤定期利用支援金交付申請書

　みやま市若者移住・定住通勤定期利用支援金交付要綱に基づく補助金の交付を受けたいので、同要綱第５条第１項の規定により、別紙のとおり関係書類を添えて申請します。

記

勤務先	勤務先名：
住　　所：
連 絡 先：	
申請期間	（令和　　　年度）　　　　年　　　月　～　　　　年　　　月	
利用区間
及び
通勤経費
（Ａ）	□ 新幹線（　　　　　　　駅　～　　　　　　駅）（1月あたり　　　　　　円）
□ 路線バス （　  　　　　  ～      　   　　）（1月あたり  　　　　　円）
□ ＪＲ　（　  　　　　　駅  ～          　駅）（1月あたり　　　　　　円）
□ 西鉄　（　  　　　　　駅　～　　　　　　駅）（1月あたり　　　　　　円）
□ その他交通機関（　  　　　　　～　　　　　 　）（1月あたり　　　　　　円）
□ 駐車場借上（場所：　　　　　　　　　　　　）（1月あたり　　　　　　円）
※複数月分や月途中分からを支払っている場合は、その額を対象期間となる月数や日数で割り1月当たりの金額を記載すること	
通勤手当
（Ｂ）	1月あたり　　　　　　　　　　円　	※総額や日額等により支給を受けている場合は、その額を対象期間の月数で割るなど1月当たりの金額を記載すること	
月額補助金
（Ｃ）	(Ａ)-(Ｂ)＝月額補助金　　　　　　　円	※新幹線定期利用がある場合は10,000円上限
※ＪＲ・西鉄など上記以外の場合は5,000円上限	
申請額	　　　　　　円（Ｃ）　×　　　か月分　＝　　　　　　　円　※1,000円未満は切捨て	

※算出した金額に小数点以下が発生した場合は切り捨て
（添付書類）
（１）	定期券の写し
（２）	その他市長が必要と認める書類

誓約書

年　　月　　日
みやま市長　様

住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

　私は、みやま市若者移住・定住通勤定期利用支援金の交付申請に当たり、次の事項について誓約します。

１．　申請における定期券（駐車場借上及びその他交通機関の定期券を含む。）は通勤に使用するものであり、金額等に誤りがないこと。

２．申請を行う日において、3年以上市内に定住する意思を持っていること。

３．世帯全員の、市税及び国民健康保険税の収納状況を調査することについて同意すること。

４．世帯員に、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成3年法律第77号）第2条第2号に規定する暴力団、同条第6号に規定する暴力団員又は暴力団若しくは暴力団員と密接な関係を有し、若しくは社会的に非難される関係を有する者が含まれていないこと。

５．前項の内容を調査するために、警察に氏名、性別、生年月日、住所の情報を提供すること。

６．以上の事項に違反があったときは、速やかに市長に報告するとともに、みやま市通勤定期利用支援金交付要綱第13条第2項の規定に基づく返還命令に従い、補助金の全部又は一部を返還すること

　補助金　振込先記入表

銀行名		
支店名	※ゆうちょ銀行の場合３桁の番号	
口座番号		
口座名義人
※申請者名義のもの	（フリガナ）	
		
生年月日	年　　　月　　　日