はり、きゅう、あん摩等施術料助成金関係様式

はり、きゅう、あん摩等施術料助成金に関する様式を掲載します。

 

協定関係書類

協定締結時に必要な書類

協定を結ぶ際にご提出ください。

• はり、きゅう、あんま等施術担当者指定申請書【様式第3号(第4条関係)】
• 振込口座申請書
• 保健福祉環境事務所に提出された施術所開設届の写し
• 施術所の地図
• 施術所の見取り図
• 免許証明書の写し
• 料金表
• 振込先が確認できるものの写し（通帳の写し等）

 

協定内容変更時に必要な書類

施術所の住所変更等、協定締結時から変更があった場合にご提出ください。

• はり、きゅう、あん摩等異動届【様式第8号(第7条関係)】
• 変更後の開設届や新住所地までの地図等、変更後の状態が分かるもの

施術料助成金請求時に必要な書類

• はり、きゅう、あん摩等施術料助成金請求書【様式第1号（第2条関係）】
• はり、きゅう、あん摩等施術明細書【様式第2号（第2条関係）】
• はり、きゅう、あん摩等施術録【様式第7号（第6条関係）】
  （施術録は提出必須ではありませんが、患者様の施術情報を施術所で控えていただく必要があります。ご提出をお願いすることもありますので、必要に応じてご使用ください。）