子宮頸がんワクチンの任意接種費用の払い戻しについて

子宮頸がん予防ワクチンの積極的勧奨の差し控えにより、定期接種の機会を逃した方が、定期接種の年齢を過ぎて、任意接種として自費で接種している場合、みやま市が定める上限額の範囲内で払い戻しをします。

払い戻しの対象者

令和4年4月1日時点で、みやま市に住民登録がある子宮頸がん予防ワクチンのキャッチアップ対象者（平成9年4月2日から平成18年4月1日までの間に生まれた女子）のうち、定期接種の対象年齢（小学6年生から高校1年生相当）を過ぎて、2価ワクチン（サーバリックス）または、4価ワクチン（ガーダシル）を令和4年3月31日までに自費で受けた方。

• 定期接種の対象となっていない9価ワクチンについては対象外です。
• 17歳となる日の属する年度以降に自費で接種したものが対象となります。
• 申請ができるのは、接種を受けた本人（18歳以上）、未成年の場合は、その保護者となります。

 

申請期限

令和7年3月31日まで

 

申請手続き

次の1から6を添えて申請をしてください。
1.ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書（PDF）
2.請求書（PDF）
3.添付書類

提出書類	概要
接種記録が確認できる書類 （右記の中からいずれか1点）必須	母子健康手帳「予防接種の記録」欄の写し等
	領収書および明細書、支払証明書等（注1）
	「ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書」（PDF）（注2）
接種費用の支払いを証明する書類 （原本）任意（注3）	領収書および明細書、支払証明書（原本）

 

（注1）接種日や接種回数等の接種記録が確認できる場合は、「接種記録が確認できる書類」としても提出する
ことができます。
（注2）「接種記録が確認できる書類」を紛失等の理由で用意できない場合は、実施した医療機関が発行する「ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書」（PDF)を代わりにご提出ください。
なお、証明書発行の際に文書料が必要となる場合がありますが、発行に係る文書料は払い戻しの対象外です。
また、実施した医療機関の文書保存年限が過ぎている等で、証明書の発行ができない場合があります。
（注3）接種費用の支払いを証明する書類をお持ちでない場合、接種医療機関にて発行ができるかをお問い合わせいただきますようお願いします。発行ができない場合も申請は可能ですが、払い戻し金額は接種日が属する年度の上限額とします。（予診のみは対象外）

 

4.被接種者の氏名・住所・生年月日が確認できる書類を提示してください。
郵便で申請をされる場合は、その写しを添付してください。（申請者と接種者が異なる場合は双方のもの）
5.申請者が被接種者・保護者でない場合は、委任状を添付していください。

6.被接種者が成人している場合（申請時に18歳以上の場合）、被接種者、または同世帯の親族以外の人が申請するときは委任状（PDF）をご提出ください。

 

申請書の提出

窓口申請または郵便で提出

〒835-8601

みやま市瀬高町小川5番地

みやま市役所健康づくり課健康係 あて

 

 申請の流れ

申請書提出後、書類審査の結果、市より支給決定通知書または不支給決定通知書を送付します。支給決定した方へ、申請者指定の口座に払い戻し金を振り込みます。

 

払い戻しの金額

下記、上限額の範囲内で、最大3回分まで接種費用の実費相当を払い戻します。

• 接種に要した交通費、宿泊費、申請に必要な書類の発行に要した文書料等は含みません。
• 接種費用の支払いを証明する書類（領収書等）を提出できない場合、払い戻し金額は接種日が属する年度の上限額とします。（予診のみは対象外）

 

子宮頸がん予防ワクチンの任意接種費用償還金上限一覧

 接種日時点の年度における下記上限額の範囲内で払い戻します。

接種日の属する年度	接種基準額	予診のみ
平成25年度	15,810円	1,533円
平成26年度	16,416円	3,045円
平成27年度	16,416円	3,045円
平成28年度	16,438円	3,045円
平成29年度	16,438円	3,045円
平成30年度	16,438円	3,045円
令和元年度（4月から9月）	16,438円	3,045円
令和元年度（10月から3月）	16,735円	3,103円
令和2年度	16,735円	3,103円
令和3年度	16,735円	3,103円