居宅サービス計画作成依頼届出・介護予防サービス計画作成等届出関係様式

介護サービスを利用するには、介護サービス計画（ケアプラン）を作成する必要がありますが、そのケアプランは、居宅介護支援事業所等にいるケアマネジャーが作成することができます。

居宅介護支援事業所等にケアプランの作成を依頼したときは、介護保険被保険者証を添えて市へ提出する必要があります。
なお、通常は居宅介護支援事業所等の方が提出される場合が多いです。

郵送で提出される場合は、介護保険被保険者証と提出者の本人確認書類（介護支援専門員証等）の写しと返信用封筒（宛名を書き、切手を貼ってください。）を同封してください。


郵送先

郵便番号835-8601福岡県みやま市瀬高町小川5番地
みやま市介護支援課介護保険係
注：封筒に「居宅届出書在中」と記入し郵送してください。

添付ファイル

01居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書
01居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書
02介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書
02介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書
03居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能等用）
03居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能等用）