ケアマネジャーへの情報提供関係様式

注： 居宅介護支援事業所等のケアマネジャーの方へ

居宅サービス計画の作成にあたり、認定情報提供を希望する場合は、「介護サービス計画作成のための認定情報申請対象者名簿兼開示決定伺い書」を前日17時までにファクス番号（0944-64-1601）もしくは持参等により、介護保険係まで提出してください。

認定情報の受け渡しは翌日以降（閉庁日にファクス送信された場合は翌々開庁日）です。受け取りに来られる際に、「介護サービス計画作成のための認定情報提供請求書」を提出してください。
料金は、資料用紙1枚につき10円です。資料は被保険者1名あたり訪問調査関係が概ね4から7枚、主治医意見書が2枚となります。

郵送で情報提供を希望される場合

遠方の事業所等、庁舎窓口まで来るのが難しい場合は、以下の1~5を郵送してください。
注：郵送の場合は伺い書の事前ファクス送信は不要です。

1. 介護サービス計画作成のための認定情報申請対象者名簿兼開示決定伺い書
2. 介護サービス計画作成のための認定情報提供請求書
3. 介護支援専門員証の写し
4. 定額小為替（お釣りは同額分の切手によりお支払いしております。請求件数に合わせて、定額小為替を同封してください。）
5. 返信用封筒（宛名を書き、110円切手を貼ってください。件数が多い場合は、大きい封筒に140円切手を貼ってください。）

郵送先

郵便番号：835-8601 福岡県みやま市瀬高町小川5番地
みやま市 介護支援課 介護保険係
注：封筒に「情報提供請求書在中」と記入して郵送してください。

記載にあたっての注意事項

区分変更申請等の結果、却下となった場合の介護サービス計画作成のための認定情報申請対象者名簿兼開示決定伺い書の認定年月日欄は、却下年月日をご記入ください。

添付ファイル

01介護サービス計画作成のための認定情報申請対象者名簿兼開示決定伺い書
01介護サービス計画作成のための認定情報申請対象者名簿兼開示決定伺い書
02介護サービス計画作成のための認定情報提供請求書
02介護サービス計画作成のための認定情報提供請求書