介護保険住所地特例対象施設入所(居)・退所(居)連絡票

住所地特例対象施設は、介護保険被保険者が住所地特例対象施設を入所（居）・退所（居）した際には、速やかに施設所在地の市町村と保険者となる市町村の窓口へ連絡票をご提出ください。

添付ファイル

住所地特例対象施設入所（居）・退所（居）連絡票
住所地特例対象施設入所（居）・退所（居）連絡票

被保険者本人は、転出や別施設に入所、退所された場合は介護保険住所地特例適用・変更・終了届の提出をお願いいたします。