福祉用具購入関係様式
更新日：2022年9月2日
介護保険を利用して福祉用具を購入する場合は、県の指定を受けた特定福祉用具販売事業所から購入した場合のみが対象となりますので、ご注意ください。
県の指定を受けた特定福祉用具販売事業所が不明な場合は、介護保険係までお問い合わせください。
「福祉用具が必要な理由」を省略し、利用者毎個別サービス計画書（写し）を添付
特定福祉用具販売事業者に対し、利用者毎の個別サービス計画の作成が義務付けられています。それにより、計画書（写し）を添付して頂く事で、「福祉用具が必要な理由」を満たしますので省略致します。なお、様式は任意で構いませんが、居宅サービス等の運営基準第214条の2および福岡県の条例を参照の上作成をお願い致します。
不明な点があれば係までご連絡ください。
介護保険係
電話番号：0944‐64‐1555
ファクス番号：0944‐64‐1601
メール kaigo●city.miyama.lg.jp（●は @に置き換えてください）
注：様式は下記をクリックしてください
添付ファイル
01福祉用具購入承認申請書
01福祉用具購入承認申請書
02福祉用具購入内訳明細書
02福祉用具購入内訳明細書
03福祉用具購入に伴う納品確認写真
03福祉用具購入に伴う納品確認写真
04福祉用具購入変更承認申請書
04福祉用具購入変更承認申請書
05福祉用具購入承認申請取下げ申請書
05福祉用具購入承認申請取下げ申請書
06福祉用具購入費支給申請書
06福祉用具購入費支給申請書
07福祉用具購入費支給申請書（受領委任払用）
07福祉用具購入費支給申請書（受領委任払用）
08承認通知紛失届（福祉用具）
08承認通知紛失届（福祉用具）
このページに関する問い合わせ先
保健福祉部 介護支援課 介護保険係
電話番号：0944-64-1555
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