住宅改修関係様式
更新日：2022年9月2日
介護保険の住宅改修を行う場合は、必ず事前に「住宅改修承認申請」が必要です。
工事に着工する前に、介護保険係までご相談ください。
なお、新築の場合は対象となりません。
添付ファイル
01住宅改修承認申請書
01住宅改修承認申請書
02住宅改修が必要な理由書（P1）
02住宅改修が必要な理由書（P1）
03住宅改修が必要な理由書（P2）
03住宅改修が必要な理由書（P2）
04住宅改修内訳明細書
04住宅改修内訳明細書
05見積書
05見積書
06承諾書（家族、親族用）
06承諾書（家族、親族用）
07承諾書（賃貸用）
07承諾書（賃貸用）
08住宅改修誓約書（死亡者等）
08住宅改修誓約書（死亡者等）
09平面図
09平面図
10写真貼付用紙
10写真貼付用紙
11住宅改修変更承認申請書
11住宅改修変更承認申請書
12事前申請不履行理由書
12事前申請不履行理由書
13住宅改修承認申請取下げ申請書
13住宅改修承認申請取下げ申請書
14住宅改修費支給申請書
14住宅改修費支給申請書
15住宅改修費代理受領支給申請書 （兼委任状）
15住宅改修費代理受領支給申請書 （兼委任状）
16承認通知紛失届（住宅改修）
16承認通知紛失届（住宅改修）
このページに関する問い合わせ先
保健福祉部 介護支援課 介護保険係
電話番号：0944-64-1555
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