指定介護予防支援業務・介護予防ケアマネジメント業務 一部委託契約関係

みやま市地域包括支援センターが委託する「指定介護予防支援業務」および「介護予防ケアマネジメント業務」の一部委託契約に関する様式です。

関連ファイルからダウンロードして、ご利用ください。

• その他必要な書類については、下記「問い合わせ先」までご連絡ください。

0.介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書

必要事項をご記入のうえ、地域包括支援センターにご提出ください

1.情報開示申請書

必要事項をご記入のうえ、地域包括支援センターにご提出ください

2-1.委託料請求書（請求書兼明細書）/介護予防支援

対象：予防給付（訪問看護、福祉用具貸与など）を給付管理に含む場合

2-2.委託料請求書（請求書兼明細書）/介護予防ケアマネジメント

対象：予防給付（訪問看護、福祉用具貸与など）を給付管理に含まない場合

• 総合事業サービスのみ利用の場合

3.委託受託申請書

新たに、みやま市の「指定介護予防支援業務」および「介護予防ケアマネジメント業務」委託契約を受託する際の申請書です

4.従事者届出書

従事者（介護支援専門員）に変更があった際に、提出していただく書類です

5.変更届

所在地、団体法人名、代表者名等契約書内容に変更があった際に、提出していただく書類です

6.主治医・ケアマネジャー連絡票

主治医とケアマネジャーの連携・情報共有のためのシートです。
ケアマネジャーから主治医への連絡票として活用してください。
（柳川市・みやま市における医療と介護の連携ツール）

7.在宅患者ノート

在宅医療時において、各医療機関や薬局、介護サービス事業者など多職種間の情報共有ツールとして活用してください。
（柳川市・みやま市における医療と介護の連携ツール）