指定介護予防支援業務・介護予防ケアマネジメント業務 一部委託契約関係
更新日:2021年11月18日
みやま市地域包括支援センターが委託する「指定介護予防支援業務」および「介護予防ケアマネジメント業務」の一部委託契約に関する様式です。
関連ファイルからダウンロードして、ご利用ください。
- その他必要な書類については、下記「問い合わせ先」までご連絡ください。
0.介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書
必要事項をご記入のうえ、地域包括支援センターにご提出ください
1.情報開示申請書
必要事項をご記入のうえ、地域包括支援センターにご提出ください
2-1.委託料請求書(請求書兼明細書)/介護予防支援
対象:予防給付(訪問看護、福祉用具貸与など)を給付管理に含む場合
2-2.委託料請求書(請求書兼明細書)/介護予防ケアマネジメント
対象:予防給付(訪問看護、福祉用具貸与など)を給付管理に含まない場合
- 総合事業サービスのみ利用の場合
3.委託受託申請書
新たに、みやま市の「指定介護予防支援業務」および「介護予防ケアマネジメント業務」委託契約を受託する際の申請書です
4.従事者届出書
従事者(介護支援専門員)に変更があった際に、提出していただく書類です
5.変更届
所在地、団体法人名、代表者名等契約書内容に変更があった際に、提出していただく書類です
6.主治医・ケアマネジャー連絡票
主治医とケアマネジャーの連携・情報共有のためのシートです。
ケアマネジャーから主治医への連絡票として活用してください。
(柳川市・みやま市における医療と介護の連携ツール)
7.在宅患者ノート
在宅医療時において、各医療機関や薬局、介護サービス事業者など多職種間の情報共有ツールとして活用してください。
(柳川市・みやま市における医療と介護の連携ツール)
関連ファイル
- 0.依頼(変更)届出書(予防)(EXCEL:42KB)
- 1.情報開示申請書 2020.3(EXCEL:17KB)
- 2-1.委託料請求書兼明細書/指定介護予防支援 2021.4(EXCEL:15KB)
- 2-2.委託料請求書兼明細書/介護予防ケアマネジメント 2021.4(EXCEL:15KB)
- 3.委託受託申請書 201811(PDF:66KB)
- 4.従事者届出書 201811(PDF:28KB)
- 5.変更届注:任意の書式 201811(PDF:86KB)
- 6.主治医・ケアマネ-ジャー連絡票 202006(PDF:74KB)
- 6.主治医・ケアマネ-ジャー連絡票 202006(EXCEL:16KB)
- 7.在宅患者ノート(PDF:190KB)
- 7.在宅患者ノート(EXCEL:101KB)
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