委任状様式（各種手続き共通）
更新日：2022年10月17日
委任状様式（各種手続き共通）
介護保険関係手続において、代理人の方が手続を行う場合にお使いください。
本人が手書きしない場合は、記名の横に押印してください。（注：ゴム印・スタンプ印は不可）
このページに関する問い合わせ先
保健福祉部 介護支援課 介護保険係
電話番号：0944-64-1555
介護保険関係手続において、代理人の方が手続を行う場合にお使いください。
本人が手書きしない場合は、記名の横に押印してください。（注：ゴム印・スタンプ印は不可）
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