負担限度額認定関係様式

介護保険施設（介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院）に入所している場合や、短期入所サービス（ショートステイ）で利用している場合は、被保険者本人および世帯員の所得に応じて、食費・居住費(滞在費)が減額される場合があります。
なお、被保険者本人、配偶者が市民税課税者である場合や、同一世帯に市民税課税者がいる場合は、この減額措置の対象とはなりません。

申請方法につきましては、「手続きについて」をご覧ください。

令和4年8月利用分から申請書等の様式が変更になりました。

添付ファイル

「手続きについて」
00-1 負担限度額認定申請書、収入等申告書兼同意書
00-1 負担限度額認定申請書、収入等申告書兼同意書
00-2 記載例
      委任状様式

非該当の場合でも、申請により食費・居住費(片方または両方)について減額される場合があります。
特例減額措置について
特例減額措置 資産等申告書