要介護認定関係様式

介護保険の要介護（要支援）認定申請(新規・更新・区分変更等)を行う場合は、

1. 要介護・要支援認定申請書
2. 申請確認票

の提出が必要です。また、

3. 介護保険被保険者証
4. 個人番号カードまたは個人番号通知カード
5. 申請者（窓口来庁者）の本人確認書類（運転免許証、介護支援専門員証等）
6. 医療保険被保険者証の記号番号がわかるもの
7. 主治医の氏名・医療機関名がわかるもの

もご持参ください。

注：3がない場合は、（再）交付申請書の提出が必要です。
また、認定結果の送付先を変更したい場合は、送付先変更申請書の提出が必要です。

郵送先

郵便番号835-8601福岡県みやま市瀬高町小川5番地
みやま市介護支援課介護保険係

注：郵送にて申請される場合は、 4.は添付不要です。5は写しを添付し、6.7.は申請書に記載してください。
封筒に「要介護・要支援認定申請書在中」と記入してください。
介護保険被保険者証（介護保険資格者証）を返送するため、切手を貼った返信用封筒を同封してください。

添付ファイル

01要介護・要支援認定申請書
01要介護・要支援認定申請書
02申請確認票
02申請確認票


（申請後に主治医意見書等を記載する医師を変更する場合に提出してください。）
03介護保険主治医（指定医）変更申請書
03介護保険主治医（指定医）変更申請書


（申請後に取り下げをする場合は提出してください。介護保険資格者証を添付してください。）
04認定申請取下げ申請書
04認定申請取下げ申請書