介護保険資格取得・異動・喪失届

介護保険被保険者は、資格の取得（転入等）や喪失（死亡・転出等）、異動（氏名・住所変更・世帯主変更）があった場合、14日以内にこちらの書類をご提出ください。市民課への届出があったときには、介護保険の届出があったとみなされるため、届出は不要となります。

第2号被保険者が医療保険を脱退したときや、適用除外施設に入所・入院または退所・退院する事になった場合、やむを得ない事情(暴力など）によりみやま市に住民登録を移せない方は、届出を出してください。

届出に必要なもの（郵送可）

• 介護保険資格取得・異動・喪失届
• マイナンバーカードまたは個人番号通知カード（個人番号通知カードの場合は本人確認書類も必要です。）
• 届出者の本人確認書類
  
  

  代理人が届出する場合：委任状と代理人の本人確認書類
  

  資格喪失・異動の場合：交付を受けている場合は介護保険被保険者証
  

  適用除外施設への入所・退所の場合：施設に記入してもらった介護保険適用除外施設入所・退所届出書
  
  
  

届出窓口

介護保険係（本庁）

郵送先

郵便番号：835-8601 福岡県みやま市瀬高町小川5番地
みやま市 介護支援課 介護保険係

添付ファイル

介護保険資格取得・異動・喪失届

介護保険資格取得・異動・喪失届